Hoy solventamos tus dudas sobre la asistencia sanitaria en accidentes de tráfico como ¿Quién debe pagar los costes? o ¿A qué centro médico debes acudir?
Estas son solo dos de esas muchas preguntas que nos asaltan, durante y después de producirse un accidente de tráfico, pero después de leer esta nueva entrada de Grupo Reclama conocerás todas las respuestas.
Según nuestro ordenamiento jurídico, todo ciudadano tiene derecho a una asistencia sanitaria de carácter público, gratuita y universal. Sin embargo y sin perjuicio de esta, existen actividades que requieren para su práctica la obligatoriedad de la contratación de un seguro obligatorio, por el posible riesgo que dichas actividades pueden llegar a representar para nosotros mismos y para otros.
Toda persona que haya sufrido lesiones como resultado de un accidente de tráfico tiene el derecho de recibir un adecuado tratamiento sanitario, ya sea en los centros sanitarios Públicos o bien en centros Privados. El coste de la asistencia en dichos centros no será asumido por la Seguridad Social, sino que por el contrario deberá hacerlo una entidad aseguradora o en algunos casos y bajo determinadas circunstancias el propio Consorcio de Compensación de Seguros.
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Así mismo, cabe destacar que en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad queda reconocido el derecho de las Administraciones Públicas a poder reclamar del tercero responsable, y obligado al pago, el coste de los servicios sanitarios que hubieran sido prestados en aquellos supuestos de seguros obligatorios.
Los Convenios de Asistencia Sanitaria
Dada la gran cantidad de lesionados como resultado de accidentes de tráfico que requieren de asistencia sanitaria, pronto se evidenció la necesidad de facturar la asistencia sanitaria prestada y de igual manera se hizo preciso contar con la creación de algún tipo de mecanismo, que facilitara de alguna forma todas las gestiones y reclamaciones que surgían entre los centros asistenciales y las entidades aseguradoras o el propio Consorcio de Compensación de Seguros.
Los primeros Convenios sobre la materia comenzaron a firmarse hace décadas con la intención de regular ciertos aspectos de la materia. A lo largo de los años y hasta la actualidad, dichos convenios no han dejado de corregirse, ampliarse, prorrogarse y perfeccionarse hasta llegar a alcanzar un elevado grado de efectividad y aplicación. Estos convenios contribuyen a la simplificación y agilización de todos los trámites y gestiones administrativas surgidas entre los centros asistenciales y las entidades aseguradoras o el Consorcio de Compensación de Seguros, que se hubieran adherido a dichos convenios.
De entre los muchos Convenios existentes, debemos prestar una especial atención a aquellos que afectan tanto al sector Público como al Privado de la asistencia sanitaria, cuyas versiones vigentes son revisadas con regularidad y actualizadas.
La aplicación de dichos Convenios ha evidenciado las siguientes ventajas:
– Los lesionados pueden ser atendidos sin tener que llegar a asumir el coste de la asistencia sanitaria que hubieran recibido.
– Los centros asistenciales cobran de inmediato, puesto que en los Convenios se establecen una serie de criterios objetivos para hacer efectivo el abono de su facturación.
– Las entidades aseguradoras adquieren datos fiables sobre los costes sanitarios, los cuales constituyen una parte importante de la siniestralidad.
¿Quién está obligado a pagar según lo establecido en los Convenios de Asistencia Sanitaria?
Según los Convenios Público y Privado se determinará de forma objetiva quien está el obligado al pago, independientemente de quién haya sido el responsable causante del daño, teniendo en cuenta los siguientes supuestos:
Siniestros en que intervenga un único vehículo: Sera la entidad aseguradora o el CCS quien esté obligado al pago de las prestaciones sanitarias que precisaran las víctimas producidas en el siniestro, con la excepción del propio conductor del vehículo.
Siniestros en que participe más de un vehículo: Sera cada entidad aseguradora o el CCS quienes abonaran las prestaciones sanitarias correspondientes a las víctimas que fueran ocupantes del vehículo que hubieran asegurado y las de sus respectivos conductores.
Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos intervinientes: Serán la entidad aseguradora o el CCS del vehículo que resultase causante material de las lesiones, quien abonara las prestaciones de asistencia sanitaria a los terceros no usuarios de los vehículos intervinientes, como por ejemplo los peatones.
Centros sanitarios a los que acudir
Tras sufrir lesiones en un accidente de tráfico, la primera opción asistencial es obviamente acudir a los servicios de Urgencias de cualquier centro sanitario Público o Privado. Si tras esta visita se hace preciso continuar el tratamiento sanitario, antes de avanzar a la siguiente etapa de nuestro circuito asistencial, deberemos atender a ciertas consideraciones dependiendo de en qué centro la vayamos a llevar a cabo:
Centro Sanitario Público: La sanidad pública, inmersa en su habitual saturación por exceso de demanda, hace que el seguimiento del correspondiente tratamiento en dicho ámbito se prolongue en el tiempo excesivamente, restando eficacia en lo referente a la recuperación rápida y correcta de las lesiones sufridas. Por todo ello quizás es más recomendable analizar otras posibilidades.
Centro Sanitario ofrecido por la compañía aseguradora: En ocasiones, es la propia compañía aseguradora del vehículo en el que viajaba el herido, o bien la del vehículo responsable del accidente, quienes pueden ofrecer la posibilidad de acudir a ciertos centros sanitarios concertados, en los que se ofrezca el correspondiente tratamiento que precise el lesionado. Evidentemente en este supuesto, el coste de la asistencia sanitaria recaerá sobre la entidad que deriva al herido a dichos centros concertados.
Centro Sanitario privado de su elección: El lesionado puede siempre manifestar su interés por seguir su tratamiento en el centro que crea oportuno. En este supuesto, hay que considerar que será el propio lesionado quien deberá hacer frente al coste del tratamiento en un primer momento, para proceder posteriormente a reclamar dicho importe a la compañía aseguradora del vehículo que fuera responsable del accidente.
Centro Sanitario adherido al Convenio de Asistencia Sanitaria Privado (UNESPA): Finalmente, también existe la posibilidad de que el lesionado elija continuar el tratamiento de sus lesiones en cualquiera de los centros sanitarios que se hayan adherido al Convenio de Asistencia Sanitaria Privado. Cuando esto sucede, es el propio centro elegido por el lesionado el que requiere la correspondiente autorización a la compañía aseguradora y procederá a facturar el coste del tratamiento efectuado en cuestión a dicha compañía, atendiendo siempre a la normativa recogida en el propio Convenio. El lesionado en este caso no deberá adelantar cantidad alguna por la prestación sanitaria recibida.
Desde Grupo reclama estamos a tu disposición para solventarte cualquier duda al respecto, no dudes en contactar con nosotros, somos profesionales experimentados y podremos guiarte y ayudarte durante todo el proceso sanitario tras un accidente de tráfico.
